Brodawki

Urazy ułatwiają zakażenie
     Brodawki
     Brodawki to choroba wywołana przez nagminne zakażenia ludzkim wirusem brodawczaka HPV. Zakażenie dotyczy skóry i często błony śluzowej. Wirusy brodawczaka należą do małych wirusów DNA o rozmiarze 50-55 nm, mających zdolność wywoływania rozrostu komórek nabłonka i powstawania brodawek. Tak zwany okres inkubacji, czyli wylęgania tych wirusów, nie został dokładnie oznaczony, ale ocenia się, że wynosi około 4 miesięcy.

   Wirus wywołujący brodawki najczęściej powoduje zmiany chorobowe u dzieci oraz młodych dorosłych, zwykle atakuje młodzież w wieku 12-16 lat. U młodzieży zapadalność wynosi około 10%.
Brodawki występują na całym świecie i są przyczyną około 10-20% porad dermatologicznych. Najnowsze techniki badawcze, w tym metoda hybrydyzacji DNA, potwierdziły obecność wielu typów wirusa brodawczaka.
   Często występujące brodawki mozaikowe na stopach są wywoływane przez wirusa HPV-2, brodawki płaskie - przez HPV-3, a głębokie rosnące wewnątrz dłoni i stóp - przez HPV-1. Brodawki okolic narządów płciowych są wywoływane przez wirusy typu 6, 10, 11, 16 oraz 18. Udało się wyizolować HPV-2 z kilku brodawek narządów płciowych, co może świadczyć o przeniesieniu wirusa z rąk. Brodawki narządów płciowych mogą znacznie się rozrastać, przybierać kształt kalafiorowaty, zwłaszcza w okresie ciąży. Wiele z nich może się cofnąć po porodzie. Niektóre z tych wirusów są potencjalnie onkogenne, czyli rakotwórcze u zwierząt, a powstawanie zmian złośliwych w szyjce macicy, sromie i prąciu jest związane z wirusem HPV-16 oraz HPV-18. Inne typy nie mają właściwości onkogennych. W obrazie klinicznym brodawki przypominają zmiany o typie brodawek płaskich lub łupieżu pstrego, mogą też się objawić jako czerwone blaszki. Są liczne i typowo w wieku dziecięcym pojawiają się na twarzy, szyi, grzbietowych powierzchniach rąk, stopach i innych miejscach, mogą mieć także charakter uogólnionych wykwitów. Może dojść do rozwoju dysplazji, czy nieprawidłowego wzrostu komórek i zezłośliwienia, rogowacenia słonecznego lub starczego oraz raka kolczysto-komórkowego na odsłoniętej skórze. Jest to sytuacja, w której słońce staje się czynnikiem sprzyjającym rozwojowi nowotworu.
   Stopień zakaźności wirusów brodawek zależy od ilości wirusa oraz od stanu układu odpornościowego gospodarza.
   Najważniejszą rolę odgrywa odpowiedź typu komórkowego. Brodawki u chorych na ziarnicę złośliwą oraz AIDS mają wygląd żywoczerwonych zmian. Brodawki występują u około 40% osób ze zniesieniem odporności drogą farmakologiczną po przeszczepie nerki. Infekcja wirusem brodawek nie pozostawia trwałej odporności wobec wirusów innego typu. Zakażenie jednym wirusem nie uodparnia wobec zakażenia innym wirusem. Zatem najważniejsza sprawa - brodawki są chorobą zakaźną, a czynnikami ułatwiającymi zakażenie są miejscowe urazy. Dlatego też występują głównie na rękach, stopach, kolanach. Często są przenoszone w miejscach użyteczności publicznej, takich jak sypialnie i łazienki hotelowe, pływalnie i baseny. Brodawki w okolicy narządów płciowych i odbytu powstają najczęściej w wyniku kontaktu seksualnego. Oddzielnym problemem są brodawki w okolicy odbytu i narządów płciowych u dzieci. Mogą wskazywać na wykorzystanie seksualne, ale częściej występują w wyniku samozakażenia lub gdy wirus jest obecny w wodzie do kąpieli. Dziecko może zakazić również matka. Do takiego zakażenia dochodzi najczęściej w trakcie porodu - przez zakażony kanał rodny.
   Sposoby walki z brodawkami
   Brodawki o etiologii wirusowej nie są typowe dla osób w średnim wieku i starszych. Dlatego rozpoznanie powinno być ustalane z uwagą, gdyż mogą być pomylone z brodawkami łojotokowymi, a nawet nowotworem skóry. Czasem dochodzi do wtórnego zakażenia brodawek, co powoduje, że stają się one bolesne.
   Brodawki ulegają samoistnemu ustępowaniu. 35% ustępuje w ciągu sześciu miesięcy, 55% w ciągu roku, a 65% w ciągu dwóch lat. Konserwatywne metody leczenia często okazują się najlepsze, szczególnie u dzieci. Nie wolno narażać dziecka na bolesną terapię z użyciem ciekłego azotu, w związku z tym, że leczenie większości brodawek wymaga co najmniej trzech miesięcy (!), wskazane są rzetelność i współpraca lekarza z pacjentem. Brodawki mogą być uznane za wyleczone w chwili, w której odnowione zostaną prawidłowe warstwy skóry. Terapia może mieć charakter fizyczny - chirurgia, elektrochirurgia, kriochirurgia, chirurgia laserowa i charakter chemiczny - różne kwasy, chemoterapeutyczny - podofilina, 5-fluorouracyl, bleomecyna, a także charakter innych eksperymentalnych aspektów, jak immunoterapia, leczenie interferonem oraz retinoidami.
Kłykciny kończyste są to łagodne zmiany brodawkowate występujące w okolicy narządów płciowych i wywoływane są przez wirusa brodawczaka HPV najczęściej typu 6 i 11. Lekiem z wyboru stosowanym w leczeniu tej choroby jest podofilina, podofilotoksyna, która jest oczyszczoną podofiliną o znacznie mniejszej toksyczności i bardziej skutecznym działaniu oraz 5-fluorouracyl. Eksperymentuje się obecnie z podawaniem miejscowo interferonu alfa.
Najnowszym lekiem do stosowania miejscowego jest imikwimot. Inne sposoby leczenia kłykcin kończystych to krioterapia i laseroterapia. Istotne znaczenie ma również leczenie chirurgiczne poprzez miejscowe wycięcie brodawki.
   Leczenie brodawek zwykłych
   Miejscowo stosowane są preparaty zawierające kwas salicylowy w połączeniu z kwasem mlekowym, DMSO oraz 5-fluorouracyl, np. preparat verrumal.
   Eksperymentowano w leczeniu brodawek z zastosowaniem alergenów kontaktowych. Powikłania tej metody są jednak większe, aniżeli korzyści terapeutyczne. Inne metody leczenia brodawek zwykłych to krioterapia, np. preparat wartner dostępny w aptekach bez recepty oraz laseroterapia.
W przypadku pojedynczych opornych na inne metody leczenia brodawek, szczególnie umiejscowionych w okolicach paznokci, można spróbować ich usunięcia za pomocą lasera CO2. Powikłaniem tego zabiegu mogą być silne dolegliwości bólowe i bliznowacenie. Metodą wartą polecenia w leczeniu brodawek jest także elektrokoagulacja. Proponuje się usuwanie tą metodą pojedynczych opornych na leczenie inną metodą brodawek. Powikłaniem zabiegu może być powstawanie bolesnych blizn, a także nawrót brodawki.
   Leczenie brodawek płaskich
   Zwykle ustępują samoistnie, leczenie nie jest więc konieczne. Jedynie w przypadkach wyjątkowo opornych lub z przyczyn kosmetycznych można zastosować terapię miejscową w postaci retinoidów w kremie lub żelu stosowanego raz dziennie przez kilka tygodni oraz rezorcyny - roztwory 5-10% stosowane raz do dwóch razy dziennie lub w paście 5-10%. W opornych przypadkach brodawek płaskich można zastosować zamrażanie metodą powierzchniowego natrysku ciekłym azotem z odległości 5-7 cm przez kilkanaście sekund. W razie konieczności zabiegi można powtarzać co 7-10 dni.
   Obecnie sporo mówi się o związku zakażenia wirusem HPV z rakiem szyjki macicy. Znane jest aktualne hasło: codziennie 5 Polek umiera na raka szyjki macicy. (!) Laboratorium Nucleagena opracowało test na wykrywanie wirusa HPV. Szczególnie polecany ten test jest w następujących przypadkach: nawracające stany zapalne dróg rodnych, planowana ciąża, przewlekłe zapalenie cewki moczowej, nawracające zapalenia żołędzia lub napletka u mężczyzn.
Wielkie nadzieje w świecie medycznym wzbudziła szczepionka przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego. Istnieją na rynku szczepionki o nazwie Cervaix i Silgard. Ich wadą jest jak dotąd wysoka cena.
   Istnieją jednak w Polsce gminy, które finansują stosowanie tej szczepionki u dziewczynek w określonym przedziale wiekowym. Szczepionka ta jest niewątpliwie przebojem najbliższej przyszłości.

Andrzej Stempniewski
internista, specjalista dermatolog
NZOZ Epoka Żnin
Pałuki nr 918 (37/2009)