Choroba zakrzepowo-zatorowa

Ważna jest profilaktyka
     Choroba zakrzepowo-zatorowa
     Nieleczona lub bezobjawowa dotąd zakrzepica może objawić się groźnym dla życia powikłaniem, jakim jest zator tętnicy płucnej.

     Zakrzepica żył głębokich i zator tętnicy płucnej są objawami tej samej choroby, zwanej żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ). Istotą choroby jest tworzenie się w układzie naczyń żylnych skrzeplin blokujących przepływ krwi w żyle oraz powstawanie zatorów odległych wskutek odrywania się fragmentów tych skrzeplin do wyżej położonych odcinków układu naczyniowego. Zakrzepica żył głębokich najczęściej rozwija się w obrębie dużych żył kończyn dolnych lub/i żył miednicy, zator umiejscawia się zwykle w tętnicy płucnej i w 90% przypadków pochodzi z zakrzepowo zmienionych żył kończyn dolnych. Częstość występowania zakrzepicy żył głębokich ocenia się na około 160 przypadków na 100.000 mieszkańców rocznie, zatoru płucnego na około 50 na 100.000.
     W powstawaniu zakrzepicy żylnej aktualne jest nadal pojęcie triady Virchowa, która określa ogólnie czynniki sprzyjające wystąpieniu żylnej choroby zakrzepowo zatorowej. Są to: 1) zastój w układzie żylnym, powodujący utrudnienie przepływu krwi w żyle; 2) zmiany w składzie krwi powodujące jej zwiększoną skłonność do powstawania skrzepli (nadpłytkowość, trombofilia); 3) uszkodzenie wewnętrznej, stykającej się z prądem krwi powierzchni żyły, do której łatwo przylegają płytki krwi inicjując powstawanie skrzepliny.
     Do wystąpienia zakrzepicy niezbędne jest zwykle jednoczesne wystąpienie 2 z 3 czynników. W układzie żylnym głębokim krew przepływa od części dystalnej kończyny w kierunku proksymalnym tj. od palców w kierunku dosercowym. Tak też podzielono układ żylny kończyny, na: proksymalny - obejmujący duże żyły: biodrową, udową oraz podkolanową oraz dystalny - obejmujący żyły mniejsze: piszczelowe, strzałkowe i żyły stopy. Najczęściej zakrzepica dotyczy żył dystalnej części kończyny - żył głębokich goleni. Jej objawy są wynikiem utrudnienia odpływu krwi z zajętej procesem chorobowym części kończyny oraz towarzyszącemu zakrzepicy bezbakteryjnemu stanowi zapalnemu ściany żyły i tkanek okołożylnych. Objawy dotyczą części kończyny, którą dana żyła zaopatruje, a więc w przypadku zakrzepicy żył goleni - głównie stopy i kostki. Zakrzepica w odcinku proksymalnym występuje rzadziej, może występować samoistnie lub towarzyszyć zakrzepicy goleni wskutek powiększania się skrzepliny z żyły goleni do wyżej położonej żyły podkolanowej lub udowej - wówczas objawy dotyczą całego podudzia i stopy, a w przypadkach zakrzepicy żył udowo-biodrowych - całej kończyny dolnej. Im wyżej położone jest zakrzepowo zmienione naczynie, tym objawy są bardziej nasilone, a ryzyko oderwania skrzepliny z powstaniem zatoru w tętnicy płucnej większe. W przypadkach zakrzepicy goleni powikłanej zatorowością płucną objawy są bardzo burzliwe z manifestacją ogólnoustrojową - osłabieniem, gorączką, tachykardią, dusznością, którym towarzyszy obrzęk, bolesność i zasinienie kończyny dolnej.
     W około 50% przypadków zakrzepica żył głębokich przebiega w sposób bezobjawowy lub jej objawy są mało nasilone, ograniczone do uczucia dyskomfortu w obrębie stopy lub w łydce nasilającego się przy wysiłku i dłuższym staniu lub siedzeniu oraz do powysiłkowego przelotnego obrzęku grzbietu stopy lub kostki. Dotyczy to sytuacji, gdy skrzepliny są położone dystalnie w mniejszych żyłach i niecałkowicie blokują światło naczynia. W pozostałych około 50% przypadków występują klasyczne objawy zakrzepicy.
     Należą do nich: stały, tępy ból kończyny dolnej nasilający się przy staniu, chodzeniu oraz opuszczeniu kończyny ku dołowi i zmniejszający się nieco po ułożeniu kończyny powyżej poziomu bioder, a także po rozpoczęciu leczenia przeciwzakrzepowego; jednostronny obrzęk dotyczący najczęściej grzbietu stopy i podudzia, rzadziej całej kończyny dolnej, nasilający się przy opuszczeniu kończyny i chodzeniu, a zmniejszający przy uniesieniu kończyny wyżej i w spoczynku; tkliwość uciskowa kończyny objętej procesem zakrzepowym - w obrębie goleni zwykle na jej tylnej powierzchni, rzadziej przedniobocznej oraz na udzie - na powierzchni przyśrodkowej; zwiększone ucieplenie i/lub zaczerwienienie skóry w całym odcinku kończyny objętej zakrzepicą, często z jej sinawym odcieniem; nadmierne wypełnienie powierzchownych żył skórnych i brak ich zapadania się przy uniesieniu kończyny (żyły te stanowią w przypadku zakrzepicy drogę krążenia obocznego, omijającego niedrożne naczynie głębokie i odprowadzają krew do wyżej położonych drożnych odcinków żyły głębokiej przez tzw. żyły przeszywające).
     Stopień nasilenia objawów zależy od poziomu zajętego naczynia - im wyżej proksymalnie występuje niedrożność naczynia żylnego, tym bardziej nasilony jest obrzęk, ból i zasinienie kończyny, często z wystąpieniem objawów ogólnych, jak gorączka do 380C. Im wyżej położone jest naczynie ze skrzepliną, tym bardziej wzrasta ryzyko jej oderwania i powstania zatoru płucnego, którego współistnienie należy podejrzewać, gdy wyżej wymienionym objawom towarzyszy duszność i nasilone objawy ogólne - tachykardia, niepokój, osłabienie. W przypadkach, gdy skrzeplina jest mała i niecałkowicie zamyka naczynie, jedynym objawem mogą być też stany podgorączkowe o „niejasnej przyczynie”. Nieleczona lub bezobjawowa dotąd zakrzepica może objawić się groźnym dla życia powikłaniem, jakim jest zator tętnicy płucnej. Wywołany jest on oderwaniem się fragmentu skrzepliny, najczęściej z żył kończyny dolnej lub miednicy i nagłym zablokowaniem naczynia prowadzącego krew żylną z serca do płuc - tętnicy płucnej. W zależności od wielkości urwanej skrzepliny może nastąpić nagłe zatrzymanie akcji serca i nagły zgon, w innych przypadkach pojawia się nagła duszność z niepokojem, obniżeniem ciśnienia tętniczego i bólem w klatce piersiowej, połączone z ciężkim stanem ogólnym chorego. Jest to stan bezpośrednio zagrażający życiu chorego i nieleczony szybko prowadzi do zgonu.
     Głównymi czynnikami predysponującymi do wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej są: wiek powyżej 40 lat, długotrwałe unieruchomienie, poważna operacja, uraz, ogólnoustrojowe zakażenie, cały okres ciąży i połogu, nowotwór złośliwy, przebyty incydent żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, otyłość, terapia hormonalna z zastosowaniem estrogenów, żylaki kończyn dolnych, wrodzone stany nadkrzepliwości krwi, np. trombofilia, czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna, charakteryzujące się występowaniem nawracających przypadków zakrzepicy już w młodym wieku u osób bez wyraźnych czynników ryzyka, często z wywiadem rodzinnym występowania choroby. (U osób tych należy przeprowadzić specjalistyczne badania krwi w celu wykrycia trombofilii, ponieważ występuje u nich konieczność dożywotniego leczenia z uwagi na duże ryzyko zatoru tętnicy płucnej i trwałego uszkodzenia układu żylnego kończyny.) U osób z czynnikami ryzyka zakrzepica żylna rozwija się przy wystąpieniu czynnika sprzyjającego, opisanego przez Virchowa.
     Szczególne ryzyko ŻChZZ dotyczy pacjentów hospitalizowanych, poddawanych leczeniu operacyjnemu. Zakrzepica rozwija się u nich często, przebiega zwykle bezobjawowo i może prowadzić do śmiertelnego zatoru tętnicy płucnej objawiającego się nagłym zgonem. W związku z tym pacjentów podzielono na trzy grupy ryzyka ŻChZZ, w zależności od wieku, obecności czynników sprzyjających zakrzepicy oraz rodzaju i długości zabiegu operacyjnego. U pacjentów z grupy małego ryzyka - poddawanych niewielkiemu, krótkotrwałemu zabiegowi - profilaktyki przeciwzakrzepowej się nie stosuje. U pacjentów z grupy umiarkowanego oraz dużego ryzyka - poddawanych poważnym lub długotrwałym operacjom - rutynowo podaje się profilaktycznie leki przeciwzakrzepowe, a u osób z przeciwwskazaniami do takiego leczenia stosuje się pończochy o stopniowanym ucisku lub tzw. przerywany ucisk pneumatyczny kończyny. W rozpoznaniu zakrzepicy żył głębokich badanie kliniczne, polegające na zebraniu wywiadu, stwierdzeniu obecności czynników ryzyka oraz tkliwości palpacyjnej, wzmożonej spoistości i obrzęku kończyny, trzeba uzupełnić badaniami dodatkowymi w celu potwierdzenia rozpoznania oraz oceny rozległości procesu zakrzepowego. Do badań stosowanych w diagnostyce zakrzepicy należy badanie krwi - polegające na oznaczeniu poziomu D-dimerów metodą Ellisa. Wynik poniżej 500 ng/l pozwala wykluczyć proces zakrzepowy. Wynik powyżej 500 wymaga dalszego diagnozowania w kierunku zakrzepicy układu żylnego, ponieważ podwyższenie jego poziomu obserwuje się również w kilku innych jednostkach chorobowych (stany zapalne, zakażenia, nowotwory, wczesny okres po zabiegach operacyjnych, ciąża). Wówczas najlepszym i ostatecznym badaniem w diagnostyce zakrzepicy żył kończyn dolnych jest badanie ultrasonograficzne dopplerowskie kodowane kolorem, tzw. Triplex Doppler. Jest to badanie nieinwazyjne, precyzyjne i możliwe do wielokrotnego powtarzania w celu oceny np. skuteczności leczenia czy śledzenia postępu choroby. W bardziej zaawansowanych przypadkach, a zwłaszcza w zatorze tętnicy płucnej, konieczna jest bardziej zaawansowana spiralna tomografia komputerowa z kontrastem. Leczenie zakrzepicy żył głębokich polega na podawaniu leków przeciwkrzepliwych mających na celu powstrzymanie narastania skrzepliny i związanego z tym ryzyka zatoru tętnicy płucnej, a następnie jej rozpuszczenie za pomocą ustrojowych mechanizmów fibrynolitycznych z przywróceniem drożności układu żylnego. W bardziej nasilonych przypadkach zakrzepicy powodującej narastanie objawów hemodynamicznych w krótkim czasie - jak np.w masywnym i niestabilnym krążeniowo zatorze tętnicy płucnej - stosuje się bezpośrednie rozpuszczanie skrzeplin za pomocą leków fibrynolitycznych (np. streptokinaza), podawanych donaczyniowo, po uprzednim umieszczeniu w naczyniu specjalnego cewnika. W rzadkich przypadkach masywnej, zagrażającej życiu lub grożącej utratą kończyny zakrzepicy, przy przeciwwskazaniach do leczenia przeciwkrzepliwego - stosuje się chirurgiczne usunięcie skrzepliny, tak zwaną trombektomię żylną. Powikłania zakrzepicy żylnej kończyn dolnych można podzielić na wczesne i późne. Do powikłań wczesnych należy zator tętnicy płucnej. Może on być jedynym objawem rozwiniętej zakrzepicy w układzie żylnym. Jest to powikłanie potencjalnie groźne dla życia, i niestety, często objawia się w postaci nagłego zgonu, również u osób młodych. W innych przypadkach - objawy choroby występują nagle, z uczuciem duszności, złego samopoczucia i bólem w klatce piersiowej, przypominają swym przebiegiem często zawał mięśnia sercowego. W nielicznych przypadkach choroba może rozwijać się przewlekle, gdy zatory są małe i wielokrotnie się powtarzają - może rozwinąć się tzw. nadciśnienie płucne. W bardzo rzadkich przypadkach powikłaniem wczesnym zakrzepicy jest towarzyszące jej niedokrwienie kończyny wywołane uciskiem rozwijającego się obrzęku na tętnice kończyny i zagrażające zgorzelą i utratą kończyny - wymaga ono doraźnego leczenia operacyjnego.
     Do powikłań późnych zakrzepicy należy zespół pozakrzepowy kończyn dolnych charakteryzujący się przewlekłym uszkodzeniem pozakrzepowo zmienionych żył głębokich z refluksem żylnym do układu żył powierzchownych, powstawaniem trwałego obrzęku, brunatnego zabarwienia skóry z owrzodzeniami goleni i jej zbliznowaceniem. Zespół ten powoduje trwałe kalectwo chorego skazanego na leczenie do końca swojego życia, nie zawsze skuteczne.
     W wielu przypadkach zakrzepicy żył głębokich i, co ważniejsze, jej tragicznemu w skutkach powikłaniu - zatorowi tętnicy płucnej - można zapobiec stosując profilaktykę przeciwzakrzepową. Do najważniejszych zaleceń tej profilaktyki należą: unikanie zastoju i przeszkody w odpływie krwi z kończyn dolnych, a więc - długotrwałego stania i siedzenia bez ruchu (długotrwałe, kilkugodzinne podróże), noszenia zbyt obcisłej odzieży, obuwia na wysokim obcasie; likwidacja nadwagi, zaparć; rezygnacja z gorących kąpieli; stosowanie metod wspomagających odpływ krwi z kończyn - okresowego układania kończyn wyżej, regularnych spacerów, przerw w podróży dla zmiany pozycji ciała i ćwiczeń ułatwiających odpływ krwi z łydek, noszenie pończoch i podkolanówek elastycznych przez osoby ze skłonnością do zakrzepicy lub w sytuacjach wymagających długiego stania czy siedzenia. Poza tymi powszechnie dostępnymi metodami profilaktyki biernej, w wielu sytuacjach wymienionych wyżej (zabiegi operacyjne, unieruchomienie w opatrunku gipsowym, urazy z długotrwałym unieruchomieniem, ciężkie zakażenia) należy zastosować profilaktykę czynną, za pomocą leków przeciwkrzepliwych.

Marek Banaszewski
specjalista chirurg
Szpital Powiatu Mogileńskiego im. T. Chałubińskiego w Strzelnie
Pałuki nr 897 (16/2009)