Mokry kaszel, suchy kaszel

Ważna jest informacja od chorego
     Mokry kaszel, suchy kaszel
     Kaszel może być oznaką tak różnych stanów chorobowych, jak na przykład infekcje górnych dróg oddechowych, astma, niewydolność serca, gruźlica czy rak płuc. Kaszel trwający dłużej niż 3 tygodnie powinien skłonić chorego do wizyty w gabinecie lekarskim.

     Najczęstszym objawem chorób układu oddechowego jest kaszel. Jest to odruch obronny, mający na celu oczyszczenie dróg oddechowych z nadmiaru wydzieliny lub z ciał obcych. Zatem kaszel jest rezultatem stymulacji receptorów kaszlowych przez czynniki zapalne, mechaniczne, chemiczne lub termiczne.
     Jak powstaje kaszel?
     Nasilony wdech, a następnie wydech, przy początkowym krótkim zamknięciu głośni powoduje powstanie wysokiego ciśnienia w klatce piersiowej i w płucach, a w momencie otwarcia głośni gwałtowne wyrzucenie powietrza porywa napotkane po drodze cząstki zalegające w drogach oddechowych.
     Rodzaje kaszlu
     Ze względu na czas trwania kaszel dzielimy na:
     a) kaszel ostry - trwający krócej niż 3 tygodnie, najczęściej spowodowany zakażeniem wirusowym górnych dróg oddechowych lub alergią, może wystąpić przy zatorowości płucnej, obrzęku płuc, zapaleniu płuc;
     b) kaszel podostry - trwający 3-6 tygodni, spowodowany przebytym zakażeniem wirusowym;
     c) kaszel przewlekły - trwający dłużej niż 8 tygodni, którego przyczynami są: gruźlica, astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc, zaburzenie oddychania w czasie snu, rak płuc.
     Kaszel ze względu na charakter dzieli się na: kaszel suchy - wywołany najczęściej przez leki nadciśnieniowe typu kaptoprilu (jest to 15% przyjmowanych leków), zakażenia wirusowe, astmę, choroby śródmiąższowe płuc, niewydolność serca; kaszel mokry, czyli produktywny, wilgotny z odkrztuszaniem plwociny - może być spowodowany przez następujące choroby: zakażenie zatok przynosowych, oskrzeli lub płuc, rozstrzenie oskrzeli, przewlekłe zapalenie oskrzeli, przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma, nowotwory płuc, grzybice, mukowiscydoza.
     Etiologia, czyli przyczyny kaszlu
     1. Przyczyny zapalne - obrzęk i przekrwienie dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych, w przebiegu zapalenia krtani, zapalenia tchawicy, nieżytu oskrzeli, zapalenia oskrzelików, zapalenia płuc lub ropnia płuc.
     2. Przyczyny mechaniczne - przedostanie się do dróg oddechowych drobnych cząsteczek pyłu lub ucisk dróg oddechowych, w przebiegu chorób nowotworowych płuc, obecności ciała obcego, obecności ziarniniaka lub skurczu oskrzeli.
     3. Przyczyny chemiczne - inhalacja drażniących dymów, włącznie z dymem papierosowym.
     4. Przyczyny termiczne - wdychanie zimnego lub bardzo gorącego powietrza.
     Informacje uzyskane od chorego pozwalają na ukierunkowanie procesu diagnostycznego. Istotny jest czas trwania kaszlu, czy jest to kaszel ostry, czy przewlekły, czy występuje gorączka, czy nie występuje. Istotny jest też wygląd i ilość produkowanej wydzieliny w zależności od pory dnia lub pory roku. Informacje uzyskane od chorego mówią o ryzyku przyczynowym chorób dróg oddechowych. Chory powinien powiedzieć lekarzowi o dotychczas przebytych chorobach. Krótkotrwałość kaszlu, któremu towarzyszy gorączka, sugeruje ostre zakażenie wirusowe lub bakteryjne dróg oddechowe. Uporczywy kaszel po przebyciu choroby wirusowej przemawia za kaszlem pozapalnym. Częstą przyczyną przewlekłego kaszlu jest wyciekanie wydzieliny przez nozdrza tylne. Kaszel występujący nocą może dowodzić przewlekłego wydostawania się wydzieliny zatok przynosowych lub zarzucania treści pokarmowych do przełyku, jest to tzw. refluks. Zmiana wyglądu wydzielanej plwociny, jej barwa lub ilość u palacza, dotąd cierpiącego na kaszel palaczy, wymaga podjęcia dokładniejszych badań. Występuje tu wysokie ryzyko nowotworu układu oddechowego. Kaszel pojawiający się w określonych porach roku może sugerować charakter astmatyczny. Narażenie na szkodliwe czynniki środowiskowe budzi podejrzenie astmy zawodowej lub zmian śródmiąższowych w płucach. Przebycie nawracających zapaleń płuc może wskazywać na rozstrzeń oskrzeli, zwłaszcza, jeśli współistnieje wydzielanie ropnej lub obfitej plwociny. W czasie badania chorego lekarz ocenia stan górnych i dolnych dróg oddechowych oraz miąższu płuc. Świst krtaniowy wskazuje na zwężenie górnych dróg oddechowych, rzężenia sugerują, że przyczyną kaszlu jest skurcz oskrzeli. Trzeszczenia w połowie wdechu są cechą chorób dróg oddechowych, np. przewlekłego nieżytu oskrzeli. Trzeszczenia pod koniec wdechu występują w zwłóknieniu śródmiąższowym płuc i w niewydolności serca. Kaszel w godzinach nocnych może być związany z chorobą określaną jako zaburzenia oddychania w czasie snu, tzw. nocny bezdech. Badanie rentgenowskie klatki piersiowej może ujawnić nowotwór, zakażenie, zmiany miąższowe lub powiększenie przywnękowych węzłów chłonnych na tle sarkoidozy. Próby czynnościowe płuc mogą wskazywać zmiany zaporowe lub ograniczające, badanie plwociny powinno ujawnić obecność nowotworu lub zakażenie.
     Kaszel prowadzi do negatywnych następstw zdrowotnych. Mogą to być: omdlenie, odma opłucnowa, pęknięcie płuca, przedostanie się powietrza do jamy opłucnowej, czy złamanie żeber, zwykle w przypadku przerzutów nowotworowych do tych kości, urazy mięśni i nerwów międzyżebrowych; długotrwałe napięcie mięśni międzyżebrowych prowadzi do ich bolesności. Należy podkreślić, że w około 80% przypadków przewlekłego kaszlu stwierdza się dwie lub więcej jego przyczyny, np. leczenie nadciśnienia i przewlekła obturacyjna choroba płuc, nowotwór i niewydolność krążenia. Kaszel przewlekły, a przede wszystkim zmiana jego charakteru, jest jednym z podstawowych objawów nowotworu płuc.
     Obecnie podstawowym badaniem, które mówi o stanie dróg oddechowych, jest badanie rentgenowskie płuc. Nie jest to badanie obojętne dla człowieka, gdyż niesie ze sobą na przykład ryzyko chorób nowotworowych piersi u kobiet, ale w sytuacjach krytycznych istnieje konieczność jego stosowania. Badanie rentgenowskie płuc pomaga rozpoznać takie groźne choroby jak: gruźlica, pozaszpitalne zapalenie płuc, zatorowa choroba płuc, rak płuc. Badanie spirometryczne ma ogromne znaczenie w rozpoznaniu astmy oskrzelowej i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Ponieważ płuca stanowią ważne ogniwo w wymianie gazowej organizmu, czyli tlenu i dwutlenku węgla, w stanach niewydolności oddechowej podstawowe znaczenie ma badanie gazometryczne, czyli badanie stężenia tlenu i dwutlenku węgla w krwi.
     Z punktu widzenia praktyki lekarskiej ogromne znaczenie ma uchwycenie momentu, w którym należy wykonać badanie rentgenowskie płuc i wczesne wykrycie gruźlicy, zapalenia płuc, nowotworu płuc. Kaszel, który nie ustępuje po zastosowaniu dwóch albo trzech antybiotyków, koniecznie musi być zweryfikowany badaniem rentgenowskim, czyli RTG płuc. Zatorowość płucna jest poważnym problemem epidemiologicznym i klinicznym. Wynika to z jej dużej częstości i trudności rozpoznawania. Jak wskazują badania autopsyjne, około 10% zgonów szpitalnych spowodowanych jest zatorowością płucną, jednak jedynie około 20% zatorowości płucnych prowadzących do śmierci jest podejrzewana klinicznie, czyli w większości nie podejrzewa się zatorowości płucnej w przypadkach, kiedy ona występuje. Jej przyczyną może być naturalna nadkrzepliwość organizmu, zabiegi operacyjne, stany zapalne toczące się w układzie żylnym.
     W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie zaburzeniami oddychania w czasie snu (tzw. nocny bezdech). Wstęp do rozpoznania choroby może być prosty, gdyż polega na obecności chrapania, okresowego bezdechu obserwowanego przez rodzinę, nadmiernej senności w ciągu dnia. Czynniki ryzyka zaburzeń oddychania w czasie snu to: otyłość, krótka, gruba szyja, nadciśnienie tętnicze, możliwe anomalie nosogardła i twarzoczaszki, czyli skrzywienie przegrody nosa, wydłużone podniebienie miękkie, długi języczek, przerośnięte migdałki podniebienne, mała, cofnięta żuchwa. Potwierdzeniem rozpoznania choroby jest polisomnografia ambulatoryjna lub szpitalna, czyli ocena przepływu powietrza, ruchów oddechowych klatki piersiowej i brzucha, rejestracja chrapania, wysycenie krwi tętniczej tlenem i EKG.
     Postępowanie diagnostyczne
     w przypadku raka płuc
     Ważna jest ocena czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu, obciążenie rodzinne, narażenie zawodowe. Podstawowe objawy raka płuc to: kaszel, duszność, krwioplucie, bóle w klatce piersiowej, nawrotowe lub przedłużające się zapalenie płuc, chrypka, zaburzenia połykania, bóle w barku. Mogą wystąpić objawy ogólne, takie jak: bóle stawowe, osłabienie ogólne, ubytek masy ciała, podwyższenie ciepłoty ciała, zaburzenia czucia powierzchownego, objawy zakrzepowego zapalenia żył, inne zespoły paranowotworowe. Potwierdzeniem rozpoznania jest badanie rentgenowskie, tomografia komputerowa, PET, rezonans magnetyczny oraz biopsja, czyli pobranie materiału do badań histopatologicznych.

Andrzej Stempniewski
internista i specjalista dermatolog
NZOZ „Epoka” w Żninie
Pałuki nr 892 (11/2009)