Reklama

Niepokój stanu błogosławionego

06/02/2003 07:24

Niedawno w rankingu ogłoszonym przez czasopismo Mamo, to ja lekarz z Szubina znalazł się na piętnastym miejscu wśród trzydziestu najlepszych ginekologów - położników w Polsce fot. Marta Złotnicka

Wywiad, poród, ciąża, psychika, ginekolog, położnik, Sławomir Sztenc
Niepokój stanu błogosławionego
Niedawno w rankingu ogłoszonym przez czasopismo Mamo, to ja lekarz z Szubina znalazł się na piętnastym miejscu wśród trzydziestu najlepszych ginekologów - położników w Polsce. Dziś rozmawiamy z nim o psychicznych aspektach ciąży i porodu.

     Marta Złotnicka: - Spotkałam się z opinią, że wszystko, co się dzieje z przyszłą matką w okresie dwóch lat poprzedzających ciążę, ma wpływ na dziecko.
     Sławomir Sztenc: - W różnych źródłach jest mowa o trzech, dwóch bądź też kilku miesiącach przed poczęciem. Tak, jestem pewien, że zdarzenie, które mają w tym okresie miejsce wpływają na przebieg ciąży, na późniejszy rozwój psychiczny i fizyczny dziecka. Na przykład szereg leków przyjmowanych w okresie bezpośrednio poprzedzającym ciążę lub też już po zapłodnieniu może mieć bardzo zły wpływ; również palenie tytoniu, alkohol czy inne używki z narkotykami włącznie.
     Wydaje mi się, że kluczowe znaczenie w tym okresie ma poczucie bezpieczeństwa przyszłej mamy, w tym także bezpieczeństwa socjalnego, rodzinnego. Chodzi o to, żeby kobieta miała pewność, że to dziecko będzie kochane, gdy przyjdzie na świat, że zjednoczy, a nie podzieli rodzinę.
     Myślę, że ten aspekt spokoju psychicznego w czasie ciąży jest rzadko podnoszony, ale to ma decydujący wpływ na przebieg ciąży. Na przykład wśród czynników wywołujących poród przedwczesny najistotniejszy, obok niskiego statusu socjoekonomicznego, niedojrzałej osobowości ciężarnej, ma sam lęk i stres, a także, w skrajnych przypadkach, odrzucenie przez matkę dziecka.
     Uważam, że są sytuacje, w których na przykład nie powinno się podawać płci dziecka. Dlaczego? Otóż jeżeli jest to pierwsza, druga dzidzia i rodzice bardzo pragną dziecka, oczywiście nie widzę żadnych przeszkód. Ale gdy chodzi o ciążę wysokiego ryzyka, z powikłanym przebiegiem i ryzyko porodu przedwczesnego czy też jakiegoś innego niepowodzenia jest bardzo duże, to każdy czynnik, który potencjalnie może powodować odrzucenie tej ciąży, jest bardzo źle widziany. Podam może przykład skrajny: Pacjentka miała już trzy niepowodzenia w postaci przedwczesnych porodów, gdzieś około 20 tygodnia ciąży i ma ona zakorzenione, że za każdym razem był to chłopiec. Teraz jest w kolejnej ciąży i pyta, czy na pewno jest to dziewczynka, a znów jest to chłopiec. Czy jej o tym powiedzieć? Ja jestem zdania, że na pewno nie. Nie jestem za tym żeby kłamać, ale można pacjentce to tak przedstawiać, że ta wiedza co do płci dziecka stworzyłaby dodatkowe ryzyko w postaci jej stresu. Jest to przykład skrajny, ale nieodosobniony. Jeżeli na przykład w poprzednich ciążach były powikłania, ale wszystkie zostały donoszone i pacjentka ma już trzech synów, ale z utęsknieniem oczekuje dziewczynki i okazuje się, że dziecko jest innej płci, często dzieje się coś złego. Jest to nawet naukowo udowodnione, że takie mogą być skutki stresu.
     - Czy zatem nie wydaje się panu, że wiedza na temat dużego znaczenia tego, co dzieje się z kobietą jeszcze przed ciążą, może budzić niepokój u matki, która upewni się, że spodziewa się dziecka i jednocześnie przypomni sobie, że brała jakieś leki?
     - Ten niepokój można przezwyciężyć w ten sposób, że pacjentka wraz z lekarzem prowadzącym dokładnie przeanalizuje jakie brała leki, i lekarz udzieli jej rzetelnej informacji, jaki to może mieć wpływ na przebieg ciąży. W przypadku większości powszechnie dostępnych leków ryzyko jest zwykle bardzo niewielkie.
     U absolutnej większości pacjentek ciąża przebiega bez komplikacji, bez konieczności przyjmowania leków, oprócz suplementacji kwasu foliowego i niekiedy sporadycznego podania lekkich środków rozkurczających.
     - Często kobieta od razu po potwierdzeniu, że spodziewa się dziecka, zaopatruje się w różne podręczniki i czasopisma na temat ciąży i porodu. Czy pana zdaniem ciężarna powinna je czytać i wiedzieć o wszystkich ewentualnych powikłaniach i zagrożeniach? Czy nie prowadzi to do obaw i doszukiwania się u siebie niepokojących objawów?
     - Wiele z tych informacji, które się pojawiają w czasopismach czy poradnikach, jest mało rzetelnych i pisanych niestety nie przez praktyków.
     Dobrze, jeśli kobieta chce dowiedzieć się więcej o przebiegu swej ciąży, ale w razie wątpliwości powinna skonsultować się z lekarzem. W tych pozycjach występuje pojęcie normy, ale jest to pojęcie statystyczne i nie każdy mieści się w tych ramach. U każdej pacjentki ciąża przebiega nieco inaczej. Poza tym są objawy, które można bardzo mylnie interpretować.
     Zawsze istnieje grupa osób bardzo podatnych na sugestię. Może się zdarzyć nawet taka sytuacja, że pewnych objawów tak naprawdę nie ma lub też nie są znaczące, jak na przykład lekkie napinanie mięśnia macicy, ale jeśli jest się pełnym obaw odnośnie przebiegu ciąży, wsłuchuje się w siebie za bardzo, to może to po prostu wzbudzać ogromny lęk.
     Generalnie jestem zdania, że lepiej wiedzieć więcej niż nic nie wiedzieć, lecz przestrzegam, żeby pochopnie nie interpretować pewnych rzeczy, ale skonsultować się z lekarzem.
     - Mam wrażenie, że kiedyś ciąża była czymś bardziej naturalnym niż obecnie. Teraz kobiety często decydują się na pierwsze dziecko dopiero około trzydziestki lub jeszcze później. Bardziej wtedy przeżywają swój odmienny stan, więcej oczekują. Właśnie te, może bardziej świadome i starsze, przyszłe mamy chyba najczęściej zapisują się do szkół rodzenia. Jak pan ocenia takie kursy?
     - Szkoły rodzenia, podobnie jak inne szkoły: podstawowe, gimnazjalne, bardzo się między sobą różnią. Mogą być bardziej lub mniej aktywne. Niektóre tylko tak się szumnie nazywają szkołami rodzenia, a w rzeczywistości są w nich prowadzone tylko marnej jakości wykłady teoretyczne. Są też szkoły, w których uczy się dużo i przekazuje dużo.
     Im osoba jest starsza, tym jest bardziej doświadczona życiowo, tym może więcej oczekuje, tym większą ma świadomość, że ten czas płodności i szansy na bezproblemowe zajście w ciążę maleje.
     Myślę, że na każdą pacjentkę trzeba patrzeć indywidualnie, na jej osobowość. Trzeba robić wszystko, żeby utwierdzać ciężarną w tym wspaniałym uczuciu do rozwijającego się dziecka, pomagać jej, tak, żeby bezpiecznie przeszła przez ciążę.
     - A kiedy przyszła mama znajdzie się już w szpitalu?
     - Jestem zwolennikiem jak największej naturalności porodu, o ile sytuacja kliniczna na taką naturalność pozwala. Ważne jest stworzenie w czasie porodu poczucia bezpieczeństwa, komfortu i zrozumienia potrzeb pacjentki, a także wiele taktu ze strony pracowników służby zdrowia.
     Natomiast często dochodzi do pewnego nieporozumienia w wypadku, gdy przyszłe mamy nie są dostatecznie uświadomione. Chodzi o to, że gdy są już one na sali porodowej, oczekują błyskawicznej interwencji medycznej, żeby szybko urodzić. Jednak taka interwencja, choć możliwa, niesie za sobą dużo więcej powikłań niż naturalny poród.
     - Słyszałam nawet o przypadkach, że kobiety zamawiały sobie cesarskie cięcie z obawy przed bólami porodowymi.
     - Jeśli nie ma wskazań medycznych, nie ma ryzyka wystąpienia w czasie porodu powikłań, to nie powinno się cesarskiego cięcia wykonywać. To nie jest tak do końca bezpieczna operacja, mogą się pojawić bardzo różne komplikacje, nawet ze zgonem pacjentki włącznie.
     Natomiast z bólem można walczyć na różne sposoby, także podając leki przeciwbólowe czy stosując znieczulenie zewnątrzoponowe, które w pełni ból eliminuje.
     - Czy wtedy można mówić, że taki poród jest naturalny, jeżeli się eliminuje ból i czy to jakoś negatywnie nie wpływa na dziecko?
     - W medycynie zawsze jest coś za coś. Znieczulenie zewnątrzoponowe niesie statystyczne ryzyko przedłużania się porodu. Stwarzamy też wtedy trochę większe ryzyko porodu zabiegowego, ponieważ gdy nie ma bólu, nie ma też pewnych odruchów, napięcie mięśni w obrębie miednicy, a także parcie może być słabsze.
     Jeżeli jednak jest osoba o bardzo niskim progu bólowym lub po jakimś ciężkim zdarzeniu psychicznym, najlepsze jest zastosowanie środków do walki z bólem. Są też sytuacje, gdy potrzebne jest cesarskie cięcie, ale u większości kobiet (około 85%), poza ścisłym nadzorem i współpracą z pacjentką nie potrzeba nic więcej.
     - Na ogół kobiety, kiedy już trafią na oddział przedporodowy, na przykład w sytuacji, gdy termin porodu już minął, oczekują, że ktoś się nimi zajmie i szybko urodzą, a gdy się tak nie dzieje i są pozostawione same sobie, ich stan psychiczny często się pogarsza.
     - Zawsze staram się przedstawić pacjentce korzyści wynikające z takiego czy innego postępowania. Decyzję pozostawiam jej. W przypadku ciąży po terminie dla dzidziusia jest bezpieczniej, jeżeli my będziemy nadzorować jaki jest jego stan poprzez badania ktg, testy obciążenia, ocenę czystości wód płodowych itp, i jeśli początek porodu będzie naturalny lub też z delikatną interwencją.
     Można też szybko zainterweniować. Dla pani może pod względem psychicznym będzie to korzystniejsze, bo już będzie po wszystkim, ale równocześnie takie postępowanie niesie za sobą większe ryzyko pęknięcia szyjki, krwawienia poporodowego itd.
     Ja uważam, że bezpieczniej jest poczekać i zwykle pacjentka ze zrozumieniem do tego podchodzi. Są też jednak takie sytuacje, że ciężarna stwierdza, iż nie może czekać, bo nie daje sobie rady psychicznie.
     U nas nie jest to powszechnie przyjęte, ale w krajach skandynawskich, które mają niski wskaźnik umieralności okołoporodowej, opieka nad kobietą w czasie porodu wygląda tak, jakby nikt się tą pacjentką nie zajmował. Nie byłem tam osobiście, ale osoby, które to opowiadały były zszokowane: Pacjentka jest niby na sali porodowej, ale może sobie wyjść na miasto, kupić coca colę. Poród odbywa się bez interwencji, tam lekarz może pojawił się z dwa razy w ciągu kilku dni. Był za to tłum rodziny, która się nieustannie tam przewijała, zupełnie inaczej niż u nas gdzie nieraz są ogromne ograniczenia, dbałość o sterylność.
     I okazuje się, że te skandynawskie dzidziusie rodzą się zdrowe i w lepszej kondycji niż u nas i w krajach, gdzie ta medycyna jest postawiona na duży stopień interwencji.
     - Około dziesięć lat temu "Gazeta Wyborcza" zainicjowała akcję "Rodzić po ludzku". Czy jednak tak dużo się od tamtej pory zmieniło na oddziałach położniczych? Przecież pracują tu wciąż ci sami ludzie, ta sama położna, która dziesięć czy dwadzieścia lat temu pozostawiała rodzącą samą sobie. Czego dzisiaj mogą się spodziewać kobiety, które przyjadą do szpitala urodzić dziecko?
     - Myślę, że bardzo dużo się zmieniło, ja to obserwuję, a także zauważają to te kobiety, które rodziły niegdyś i znów rodzą teraz. Tak jak w każdym środowisku, które jest zamknięte, na pewno na oddziałach położniczych było wiele patologii w postaci może niekiedy niezbyt kulturalnego podejścia do pacjentek przez lekarzy czy położne.
     Po pierwsze zmiany widać w tym, że oddziały położnicze przestały być taką zupełnie zamkniętą enklawą. Czasy, gdy nikt z rodziny nie mógł wejść na oddział już dawno minęły. Poród w obecności osoby towarzyszącej - może to być mąż, matka, koleżanka - coś, co przed laty było nie do pomyślenia, teraz jest zjawiskiem powszechnym.
     Bardzo dużo zmieniło też to, co jest powszechnie krytykowane - chodzi o kasy chorych. Kiedyś szpitale i tak miały pieniądze i czy ktoś tam rodził czy tez nie rodził, to dla ich kondycji finansowej nie miało żadnego znaczenia.
     W tej chwili pacjentka może sobie sama, zupełnie swobodnie wybrać szpital, i pojawia się taki paradoks, że jeżeli personel szpitala nie będzie się starał, to nie będzie pacjentów, a co za tym idzie, nie będzie pieniędzy. I to właśnie jest lekarstwo na wiele tych zdarzeń, które miały miejsce w przeszłości.
     Kiedyś często było tak, że pacjentki gdzieś tam rodziły i później mówiły, że nigdy już tam nie pojadą, bo to, bo tamto. Teraz, tak naprawdę, prawie się z takimi opiniami nie spotykamy. Oczywiście, nigdy nie jest tak, że można zadowolić wszystkich. Środki finansowe, którymi dysponują szpitale są ubogie, wielokrotnie szpitale są niedoinwestowane, nie zawsze ich wygląd też jest zadowalający, ale większość personelu przeszła różne kursy i szkolenia, a i samo podejście do pacjentek zasadniczo się zmieniło.
     Ten system zachęca, żeby robić wszystko, aby kobieta, która tu trafia, odniosła dobre wrażenie; oczywiście, nie zawsze się to uda.