Problem nie tylko kosmetyczny

Choroba żylna
    Problem nie tylko kosmetyczny
    Choroba żylna, której jednym z etapów jest pojawienie się żylaków kończyn dolnych, jest szeroko rozpowszechniona. Nie leczona na etapie niepowikłanej niewydolności żylnej może rozwinąć się w nieodwracalne uszkodzenie układu żylnego kończyny, spowodować trwałe i bolesne kalectwo, a nawet zagrożeniu życia w przypadku rozwoju zakrzepicy i zatoru płucnego.

    Choroby żył towarzyszą ludzkości od niepamiętnych czasów. Pierwsze opisy tych chorób znaleziono w najstarszych zachowanych papirusach egipskich. Obecnie chorobami żył, z uwagi na ich powszechność i różnorodność, zajmuje się osobna gałąź medycyny - flebologia.
    Żylaki kończyn dolnych - czyli obecność widocznych lub wyczuwalnych, poszerzonych, krętych lub workowato zdeformowanych żył - są jedną z form ogólnie pojętej niewydolności żylnej. Przez określenie to rozumie się utrwalone zaburzenie odpływu krwi z żył kończyn dolnych w kierunku dosercowym.
    Prawidłowe krążenie żylne w kończynie dolnej odbywa się w następujący sposób - od obwodu (od stopy) w kierunku dosercowym wbrew siłom grawitacji, dwoma układami żył: 1. głębokim - położonym pod powięzią mięśni, w którym odpływa do serca około 90% krwi kończyny oraz 2. powierzchownym, położonym pod skórą - którym płynie tylko 10% krwi żylnej. Oba układy są ze sobą połączone za pomocą żył łączących i przeszywających, a krew płynie według schematu: od żył powierzchownych do głębokich i od obwodu do serca. Aby przepływ ten był sprawny, konieczne są  mechanizmy zabezpieczające przed cofaniem się krwi  na obwód – zastawki żylne obecne w świetle naczynia oraz drożne żyły głębokie umożliwiające odprowadzenie krwi w kierunku serca, wspomagane działaniem ssącym przepony i serca jako pompy ssąco-tłoczącej krew żylną do układu tętniczego, a także mięśni  łydki - wytwarzających przy każdym skurczu  ciśnienie na naczynia żylne i wymuszające przepływ kierowany dzięki  istniejącym w żyłach zastawkom w kierunku dosercowym. W przypadku niewydolności któregokolwiek z opisanych mechanizmów rozwija się przewlekła niewydolność i związane z nią nadciśnienie oraz zastój krwi w układzie żylnym kończyny.
    Najczęściej przyczyną jest pierwotna niewydolność zastawek żylnych oraz zmniejszona wytrzymałość ściany żylnej na zwiększone ciśnienie zalegającej w układzie żylnym krwi. Dochodzi wówczas do poszerzenia ściany żyły, jej deformacji oraz powstania nieszczelności zastawki i cofania się krwi żylnej w kierunku obwodowym i dalszego wzrostu ciśnienia krwi w układzie żylnym kończyny. Jest to typowy przykład chorobowego „błędnego koła” powodującego postępowanie i rozwój choroby żylnej. Ponieważ żyły układu powierzchownego nie są dostatecznie odporne na działanie zwiększonego ciśnienia zalegającej w nich krwi, dochodzi do ich poszerzenia, deformacji i rozwoju żylaków. W dalszej kolejności pojawiają się zaburzenia ukrwienia skóry związane z upośledzonym odpływem krwi w mikrokrążeniu skóry, pojawiają się obrzęki i wreszcie owrzodzenie żylakowate skóry.
    Rzadziej upośledzenie odpływu krwi w kończynie ma charakter wtórny, związany z pozakrzepowym lub pozapalnym uszkodzeniem zastawek lub pozakrzepową niedrożnością jednej z głównych żył kończyny.
    Pierwotna niewydolność żylna (związana z refluksem krwi przez niewydolne i nieszczelne zastawki) ma podłoże genetyczne, związane z różnego rodzaju defektami w budowie włókien kolagenowych  odpowiedzialnych za wytrzymałość i sprężystość ściany żylnej, w której to ścianie występują. Do wystąpienia żylaków i objawów niewydolności żylnej potrzebne są jednak również inne, dodatkowe czynniki - tzw. czynniki ryzyka choroby żylakowej. Należą do nich: płeć żeńska (częściej u kobiet), ciąża, wiek (wzrost ryzyka z wiekiem), otyłość, leczenie hormonalne estrogenami (antykoncepcja, hormonalna terapia zastępcza), długotrwałe przebywanie i praca w pozycji sprzyjającej zastojowi krwi - stojącej lub siedzącej, zaparcia, noszenie zbyt obcisłej odzieży, siedzący tryb życia  z małą aktywnością fizyczną. Wtórna niewydolność żylna jest związana z przebytym procesem zakrzepowym żył kończyny dolnej, wywołanym przez niego zniszczeniem zastawek z ich wtórną niewydolnością lub z pozakrzepową niedrożnością naczynia żylnego i utrudnionym odpływem krwi z rozwijającym się obwodowo nadciśnieniem żylnym.
    Żylaki kończyń dolnych występują w obrębie układu powierzchownego, zgrupowanego wokół dwóch głównych odpływowych pni żylnych - żyły odpiszczelowej i żyły odstrzałkowej. Główne pnie zbierają  krew z mniejszych naczyń żylnych tkanki podskórnej i skóry i prowadzą ją do swych ujść w żyłach głębokich  kończyny - w pachwinie i dole podkolanowym. Właśnie niewydolność zastawek w ujściach tych żył jest  najczęstszą przyczyną refluksu krwi z wysokociśnieniowego układu głębokiego do niskociśnieniowego układu powierzchownego, prowadząc do refluksu krwi żylnej pod zwiększonym ciśnieniem do żyły powierzchownej i rozwoju żylaków oraz zmian troficznych skóry. Inną częstą przyczyną jest niewydolność zastawek tzw. żył przeszywających łączących mniejsze dopływy żył powierzchownych bezpośrednio z głębokimi - na różnych poziomach całej kończyny dolnej (łącznie jest ich kilkadziesiąt).
    Objawy choroby żylnej mogą mieć charakter uczucia obrzmienia, ciężkości lub rzadziej bólów nóg występujących wieczorem, po dłuższym staniu lub chodzeniu, a ustępujących w spoczynku i ułożeniu kończyn powyżej bioder, kurczów nocnych łydek, świądu lub pieczenia skóry, widocznych wieczorem obrzęków ustępujących po nocnym odpoczynku. Czasem dolegliwości nie występują nawet pomimo widocznych dużych zdeformowanych żylaków. Często pacjenci zgłaszają się do leczenia wywołanego chorobą żylakową defektu kosmetycznego kończyn.
    Obecnie przewlekłą niewydolność żylną opisuje się wg klasyfikacji CEAP, w której części klinicznej wyróżnia się zgodnie z fazą zaawansowania choroby:
   * teleangiektazje i poszerzone żyły siatkowate powierzchownych warstw skóry (tzw. pajączki naczyniowe),
    * widoczne żylaki tkanki podskórnej,
   * obrzęk kończyny, bez zmian skórnych,
    * obecność towarzyszących zmian skórnych (przebarwienia, wypryski, zaniki i stwardnienia skóry),
    * zagojone owrzodzenie skóry,
    * czynne owrzodzenie skóry.
    Wstępne rozpoznanie przewlekłej niewydolności żylnej opiera się na zebraniu dokładnego wywiadu i badaniu przedmiotowym. W większości przypadków konieczne są badania dodatkowe. W ostatnich latach do oceny choroby żylnej oraz diagnostyki związanych z nią powikłań używa się metod nieinwazyjnych, z których najbardziej przydatnym i wiarygodnym jest badanie ultrasonograficzne w prezentacji B umożliwiającej morfologiczną ocenę danego naczynia, z opcją Dopplera, umożliwiającą ocenę przepływu naczyniowego kodowanego kolorem i jednoczesny pomiar przepływu metodą fali ciągłej (tzw. Triplex Doppler). Badanie wykonuje się bez specjalnego przygotowania, trwa od kilkunastu do kilkudziesięciu minut i można je powtarzać w celu monitorowania przebiegu choroby lub jej leczenia.
    Inne badania obecnie stosuje się rzadziej, w wyjątkowych sytuacjach klinicznych, w ośrodkach specjalizujących się w chorobach naczyń.
    Powikłania choroby żylnej są częste. Należą do nich:
    a) zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych
    b) zakrzepica żył powierzchownych kończyn dolnych
    c ) przewlekłe owrzodzenie goleni.
    Zakrzepica żył głębokich jest groźnym powikłaniem często towarzyszącym przewlekłej niewydolności żylnej i żylakom. Polega ona na tworzeniu się wewnątrz światła żyły skrzepliny utrudniającej odpływ i zagrażającej oderwaniem jej fragmentu z powstaniem groźnego dla życia zatoru tętnicy płucnej. Do typowych objawów należą: ból samoistny, zwiększone ucieplenie i obrzęk kończyny, poszerzenie żył powierzchownych, czasem bolesność łydki przy ruchach stopą. Dość często choroba nie powoduje objawów, pomimo istnienia skrzeplin w żyle - w przypadkach, gdy nie blokuje ona jej światła całkowicie, we wczesnym okresie - wtedy ujawnia się dopiero, gdy wystąpi zator. Dotyczy to zwłaszcza chorych poddawanych zabiegom operacyjnym w jamie brzusznej i zabiegom ortopedycznym na kończynie dolnej. Zakrzepica żył głębokich często wymaga hospitalizacji.
    Następstwem przebytej zakrzepicy jest przewlekły zespół pozakrzepowy przebiegający z utrwalonym obrzękiem i zmianami skórnymi w postaci brunatnych przebarwień i zaników oraz wyprysków  żylakowatych. Zespół ten często przebiega z nawracającymi zakrzepicami uszkodzonych żył głębokich co powoduje dalsze uszkodzenie układu żylnego, postępujący obrzęk  i trwałe kalectwo.
    Zakrzepica żył powierzchownych objawia się bolesnym stwardnieniem i zaczerwieniem wzdłuż przebiegu żyły zmienionej wcześniej żylakowato. Nie wymaga leczenia szpitalnego i ustępuje po kilkunastodniowym leczeniu ambulatoryjnym.
    Przewlekłe owrzodzenie goleni jest właściwie pewnego rodzaju kalectwem i krańcową fazą rozwoju choroby, nie zawsze odwracalnym, z wytworzeniem nie gojącego się wiele miesięcy lub lat owrzodzenia okolicy kostki przyśrodkowej lub większej powierzchni podudzia. Jest to stan, do którego nie powinno się dopuszczać i dlatego zaleca się leczyć chorobę żylną już we wczesnych jej stadiach.
    W leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej, w zależności od fazy choroby stosuje się leczenie zachowawcze i operacyjne. Poza unikaniem czynników ryzyka, zaleca się noszenie profilaktycznych pończoch lub podkolanówek o stopniowanym ucisku oraz okresowe przyjmowanie leków flebotropowych.
    Wśród metod małoinwazyjnych niepowikłane i małe żylaki można leczyć skleroterapią (tzw. ostrzykiwaniem), czyli podawaniem do światła żylaka lub niewydolnej żyły leków miejscowo drażniących, powodujących zamknięcie światła i zapadnięcie żylaka. Metodę tę poleca się głównie do leczenia tzw. pajączków naczyniowych - zbyt małych do skutecznego leczenia chirurgicznego, iniekcje powtarza się kilka razy. Metodę tę poleca się głównie ze względów kosmetycznych.
    Leczenie chirurgiczne przeprowadza się od 2 stopnia w klasyfikacji CEAP. Polega ono na usunięciu niewydolnej żyły powierzchownej lub jej podwiązaniu w miejscu niewydolnej zastawki, podwiązaniu niewydolnych żył przeszywających oraz chirurgicznym wycięciu zmienionych żylakowato żył. Leczenie  wykonuje się w warunkach szpitalnych tzw. chirurgii jednego dnia, po uprzednim dokładnym określeniu rodzaju i rozległości choroby żylnej.
    W ostatnich latach zarysowuje się tendencja do tzw. celowanego leczenia chirurgicznego żylaków. Polega ono na wytypowaniu w ultrasonografii przedoperacyjnej niewydolnej zastawki w ujściu żyły powierzchownej do żyły głębokiej i jej izolowanym podwiązaniu, a następnie sukcesywnym usuwaniu resztkowych żylaków podczas niewielkich cięć - tzw. miniflebektomii wykonywanej w warunkach ambulatoryjnych. Możliwe jest też uzupełnienia takiego leczenie skleroterapią niewielkich żylaków.
Współczesna chirurgia - polegająca na izolowanym podwiązaniu niewydolnego ujścia żylnego będącego przyczyną nadciśnienia  w układzie żylnym i rozwoju żylaków, skojarzona z  diagnostyką dopplerowską  i technikami małoinwazyjnymi, takimi jak miniflebektomia czy skleroterapia, pozwala w rozsądny sposób pogodzić  skuteczność leczenia z akceptowalnym wynikiem kosmetycznym.  Należy jednak pamiętać, że choroba żylna, tak jak i rozwój żylaków, postępują z wiekiem, pojawiają się nowe niewydolne żyły i żylaki, nawet w miejscach wcześniej usuniętych zmian. Dlatego nieodłącznym elementem każdego sposobu leczenia żylaków jest profilaktyka choroby żylnej: zmiana trybu życia z siedzącego na bardziej aktywny, unikanie długiego stania w bezruchu i długotrwałego siedzenia, zakładania nogi na nogę, zmiana diety na niskotłuszczową z dużą ilością warzyw i owoców, i unikanie otyłości, noszenia obcisłej odzieży utrudniającej odpływ krwi z kończyn, noszenia obuwia na zbyt wysokich obcasach (najkorzystniejszy jest obcas ok. 3-4 cm), przerwy na ćwiczenia mięśni stóp i łydek w ciągu dnia, też w pracy: przestępowanie z nogi na nogę, unoszenie się na palcach stóp oraz profilaktyczne noszenie pończoch leczniczych, unikanie gorących kąpieli, krótkotrwały zimny prysznic na koniec kąpieli, okresowe w ciągu dnia i na noc układanie kończyn dolnych nieco powyżej bioder, unikanie dźwigania ciężarów, unikanie zaparć, regularne spacery i jazda na rowerze.

Marek Banaszewski
specjalista chirurg
Szpital Powiatu Mogileńskiego im. T. Chałubińskiego w Strzelnie
Pałuki Wkładka Magazynowa nr 328 (1/2009)