Problem nie tylko małych dzieci

Atopowe zapalenie skóry
     Problem nie tylko małych dzieci
     Czy świąd skóry, zmiany wypryskowe pod postacią zaczerwienienia, sączenia, obecność nadżerek i strupów oraz suchość skóry u dziecka powinny wzbudzać niepokój rodziców? Tak! Ponieważ może to być atopowe zapalenie skóry.

     Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą chorobą uwarunkowaną genetycznie. Atopia - to genetycznie uwarunkowana skłonność do reakcji alergicznych. Termin atopowe zapalenie skóry powstał na początku lat 80. celem zebrania wszystkich jednostek chorobowych o takiej samej etiologii i obrazie klinicznym, które w zależności od wieku pacjenta i lokalizacji zmian rozpoznawane były wcześniej jako różne choroby.
     Atopowe zapalenie skóry jest jedną z najczęstszych chorób skóry wieku dziecięcego. Częstość jego występowania w populacji dziecięcej w wieku do 7 roku życia ocenia się obecnie na 15-20%, podczas gdy w roku 1946 wynosiła ona 5%, w roku 1958 - 7%, a w roku 1970 - 12%. AZS jest najczęstszą chorobą małych dzieci, u 45% chorych dzieci pierwsze objawy pojawiają się przed 7 miesiącem życia, u 60% przed ukończeniem 1 roku życia, a u 90% przed ukończeniem 5 roku życia. Jednakże znane są przypadki pojawienia się pierwszych objawów nawet po ukończeniu 50 lat. Choroba ta występuje nieznacznie częściej u dziewcząt niż u chłopców, a stosunek ten wynosi 1,5:1.
     Atopowe zapalenie skóry dotyka częściej dzieci ze środowiska miejskiego, pochodzące z rodzin małodzietnych i dobrze sytuowanych materialnie, co sugeruje, że narażenie na zanieczyszczenia środowiska, brak ekspozycji na infekcje i brak kontaktu z alergenami w okresie wczesnego dzieciństwa może odgrywać znaczącą rolę w powstawaniu alergicznego stanu zapalnego. Czynnikami, które mogą odgrywać rolę w częstszym występowaniu, są późny wiek matki w chwili urodzenia dziecka, a także klimat - choroba częściej spotykana jest w rejonach o klimacie umiarkowanym, chłodnym i suchym, niż w wilgotnych, tropikalnych rejonach.
     Do uwarunkowanych genetycznie czynników, które predysponują do wystąpienia choroby zaliczamy:
     1.     uszkodzenie funkcji bariery naskórkowej, powodujące suchość skóry,
     2.     zaburzenia immunologiczne prowadzące do przewlekłego stanu zapalnego skóry,
     3.     zaburzenia neurowegetatywne, które odpowiadają za zaostrzenia choroby pod wpływem stresu, wzmożona pobudliwość nerwowa, wzmożone reakcje naczynio- ruchowe.
     Na predyspozycję genetyczną nakłada się działanie czynników środowiskowych, które odpowiadają za rozwój choroby i występowanie zaostrzeń w jej przebiegu. Należą do nich:
     1. Alergeny pokarmowe - mleko i produkty mleczne, jaja, mięso ryb, orzechy, czekolada, cytrusy. W mleku krowim znajduje się ponad 20 białek, z których 4 mają duże znaczenie alergorodne - betalaktoglobulina, alfalaktoalbumina, albumina surowicy bydlęcej, kazeina. W jaju kurzym alergizować może zarówno białko, jak i żółtko. Białko jaja kurzego zawiera około 30 alergenów, z których najważniejsze to - ovalbumina uczulająca prawie wszystkich chorych, ovomukoid, ovotransferyna, lizozym.
     2. Alergeny powietrznopochodne - kurz domowy, pyłki roślin, sierść zwierząt. Znaczącą rolę odgrywają roztocza kurzu domowego i ich odchody. Roztocza to pajęczaki wielkości 0,2-0,35 mm, które żyją 2-6 miesięcy. Żywią się cząstkami organicznymi, głównie złuszczonym naskórkiem ludzkim, ale także włosami, naskórkiem zwierzęcym i innymi resztkami organicznymi znajdującymi się w kurzu domowym. Roztocza żyją w każdym mieszkaniu, a ich ilość w poszczególnych mieszkaniach jest różna. W sypialni jest ich 10 razy więcej niż w innych pomieszczeniach.
     3. Infekcje bakteryjne, grzybicze i wirusowe - skóra może być kolonizowana przez bakterie, głównie gronkowce, grzyby, głównie drożdże i wirusy, których białka nasilają stany zapalne.
     4. Czynniki nieswoiście drażniące - urazy mechaniczne, substancje chemiczne - detergenty, substancje zapachowe, wełna.
     5. Wpływ klimatu - wysoka temperatura otoczenia wpływa niekorzystnie na przebieg choroby, nasila wydzielanie potu, który drażni skórę.
     6. Zanieczyszczenia przemysłowe - głównymi źródłami zanieczyszczeń powietrza są spalanie węgla i ropy naftowej w elektrowniach, zakładach przemysłowych i gospodarstwach domowych, transport samochodowy oraz uboczne produkty zakładów przemysłowych, zwłaszcza chemicznych i hut. Podstawowe składniki zanieczyszczenia powietrza to tlenek węgla, ditlenek siarki, węglowodory, pyły i tlenki azotu. W mniejszych ilościach występują związki ołowiu, fluoru, siarkowodór, chlorowodór. Uważa się, że narastanie zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego ma znaczenie we wzroście zachorowań na atopowe zapalenie skóry w obecnych latach.
     7. Czynniki psychogenne - stres nasila świąd.
     Pierwsza faza choroby rozpoczyna się zwykle w 2. i 3. miesiącu życia. Cechuje ją występowanie plam rumieniowych, grudek, które czasami mają charakter wysiękowy. Zmiany pojawiają się na twarzy, skóra jest wtedy zaczerwieniona, napięta, łuszcząca, policzki dziecka wyglądają jakby były polakierowane. Objawy te budzą wielki niepokój rodziców.
     Druga faza choroby występuje w okresie późnego dzieciństwa. Charakterystyczna jest lokalizacja zmian na twarzy oraz w okolicach zgięciowych dużych stawów. Zmianom towarzyszy duży świąd.
     Trzecia faza dotyczy okresu młodzieńczego i osób dorosłych. Obserwuje się nacieczone grudki, nadżerki, przeczosy, czyli zmiany powstające wskutek drapania - dochodzi do tzw. błędnego koła AZS, ponieważ drapanie nasila uczucie świądu, zmuszające chorego do jeszcze bardziej intensywnego drapania. Jednocześnie dochodzi do mechanicznego uszkodzenia warstwy rogowej naskórka, co z kolei ułatwia przenikanie alergenów bakteryjnych (głównie gronkowca złocistego), grzybów, zanieczyszczeń powietrznopochodnych i pokarmowych.
     Jakkolwiek rozpoznanie choroby nie nastręcza trudności, to podstawą rozpoznania w sensie obiektywnym jest podwyższony poziom IgE (przeciwciał). Prawidłowa wartość IgE powinna być mniejsza niż 24 mikrogramy/dl. Szeroko wykonywane różne testy z alergenami pokarmowymi i powietrznopochodnymi u chorych na AZS mają ograniczoną wartość diagnostyczną i stanowią tylko uzupełnienie obserwacji klinicznych.
     Atopowe zapalenie skóry może trwać całe życie. Mówi się często o marszu atopowym i o współwystępowaniu następujących chorób: nieżyt żołądkowo-jelitowy, atopowe zapalenie skóry, astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa.
     Dotychczas nie wynaleziono jednego leku, który byłby skuteczny we wszystkich przypadkach atopowego zapalenia skóry. Ze względu na złożony mechanizm rozwoju choroby, leczenie uzależnione jest od objawów schorzenia i ustalane jest przez lekarza indywidualnie dla każdego dziecka. Podstawą leczenia jest odpowiednia pielęgnacja skóry, która obejmuje kąpiele obojętne (oleje mineralne) oraz nawilżanie i natłuszczanie skóry. Kąpiele powodują odpowiednie nawodnienie warstwy rogowej skóry, usuwanie z powierzchni skóry substancji drażniących i drobnoustrojów, zwiększenie przenikania miejscowo stosowanych leków oraz działanie relaksujące.
     Podstawą postępowania terapeutycznego jest używanie emolientów - natłuszczających substancji, które przywracają skórze funkcję naturalnej bariery.
     Emolienty odtwarzają płaszcz lipidowy skóry. Zapobiegają utracie wody, powodują wzrost jej elastyczności, co zmniejsza uczucie świądu. Są różne typy emolientów. Najodpowiedniejsze dla skóry atopowej są substancje lecznicze na bazie olejów naturalnych, np. emolienty oilatu. Ich budowa i skład chemiczny eliminują ryzyko wywołania podrażnień reakcji alergicznych i trądziku kosmetycznego spowodowanego zaczopowaniem zmian skórnych. Emolienty są bezpieczne w użyciu, można je stosować codziennie przez długi czas. Zasadą pielęgnacji powinno być stosowanie substancji nawilżających i natłuszczających bezpośrednio po kąpieli w ciągu 3-5 minut. Zabezpiecza to przed nadmiernym wyparowaniem wody i nasileniem objawów suchości skóry. Używanie odpowiednio dobranej przez lekarza maści sterydowej jest bezpieczne i stanowi istotny element leczenia. Steryd powinien być stosowany na zmienioną zapalnie skórę, bezpośrednio po kąpieli, w okresie czynnych i znacznie nasilonych zmian skóry. Leki przeciwhistaminowe podaje się według wskazań lekarza, najczęściej na noc, działają one uspokajająco i zapewniają dziecku spokojny sen.
     W ostatnich latach obserwuje się coraz większe stosowanie makrolidu o nazwie takrolimus oraz drugiego związku o nazwie pimekrolimus. Wysokie ceny tych leków ograniczają jednak ich szersze stosowanie. Trwają eksperymenty z lekami immunosupresyjnymi, takimi jak cyklosporyna A, azatiopryna, metotreksat. Jednak są one obciążone poważnymi działaniami ubocznymi i stosowanie ich jest w obecnym czasie ryzykowne. Alergolodzy, jak się wydaje, preferują immunoterapię swoistą, która polega na odczulaniu.
     W leczeniu AZS duże znaczenie ma też postępowanie niefarmakologiczne: dobór odzieży zależny od temperatury otoczenia, unikanie sytuacji konfliktowych, unikanie kontaktów z czynnikiem drażniącym skórę, głównie wełną, substancjami chemicznymi i zapachowymi. Unikać i eliminować należy także kontakty z alergenami powietrznopochodnymi. Dzieci chore na AZS nie powinny posiadać w domu zwierząt ani używać pościeli zawierającej pierze. Najbardziej niekorzystne dla takich dzieci są tereny wiejskie, ze względu na wysokie stężenie alergenów pochodzenia roślinnego i zwierzęcego.
     Eliminacja alergenów pokarmowych powinna być oparta na wnikliwych obserwacjach reakcji po spożyciu ich lub po kontakcie z nimi. Generalnie uważa się, że dzieci z AZS nie powinny być automatycznie ustawiane na specjalnej diecie, aczkolwiek u wielu należy wykluczyć niektóre pokarmy. Należy pamiętać, że w przypadku nadwrażliwości na pokarmy u chorych na AZS główną rolę odgrywa rodzaj pokarmu, a nie jego ilość. Znaczy to, że gdy stwierdzi się wpływ danego pokarmu na zaostrzenie zmian chorobowych, należy całkowicie wykluczyć go z diety. Dieta zawsze powinna być prowadzona pod kontrolą lekarza, aby zapewnić prawidłowe żywienie dziecka. W tym aspekcie powstało pojęcie tak zwanej fałszywej porady, kiedy z pozoru racjonalna porada mogła doprowadzić do negatywnych skutków, jak na przykład braków żywieniowych. Szczególnie niebezpiecznymi pokarmami w odniesieniu do AZS są: miód, pomidory, owoce cytrusowe, truskawki, maliny, mleko krowie, mleko kozie, ser, jogurt, jajka, owoce kiwi, orzeszki ziemne. Mimo alergicznych skutków są one jednak głównym źródłem witamin dla chorego dziecka.
     Karmienie piersią nie zabezpiecza małego dziecka przed rozwojem AZS, ale pomaga mu w ochronie przed niekorzystnym wpływem środowiska zewnętrznego. Karmiące mamy powinny jednak pamiętać, że duży wpływ na skład ich mleka ma dieta, dlatego należy unikać produktów mogących potencjalnie wywołać alergię.

Andrzej Stempniewski
internista, dermatolog
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Epoka” w Żninie
Pałuki 874 (46/2008)