Uwaga na opryszczkę

Lekkie pieczenie lub niewielka bolesność
    Uwaga na opryszczkę
    Zdawałoby się banalna opryszczka u kobiet ciężarnych może być przyczyną groźnych dla zdrowia i życia dziecka powikłań, takich jak: poród przedwczesny, obumarcie płodu czy wystąpienie u niego wad rozwojowych. Dlatego też przyszłe matki powinny wystrzegać się zakażenia opryszczką, a jeśli już do takiego dojdzie - po konsultacji lekarskiej poddać się leczeniu lekami przeciwwirusowymi.

    Opryszczka zwykła jest jedną z najczęstszych chorób wirusowych skóry i błon śluzowych. Może mieć charakter zakażenia pierwotnego lub nawrotowego, przy czym zakażenie może przebiegać objawowo bądź bezobjawowo. Opryszczka wywoływana jest przez wirusy HSV: typu 1 (niegenitalnego) lub typu 2 (genitalnego). Wirusy te należą do ludzkiej grupy wirusów rodzaju Herpes. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, przez dotyk lub drogą kontaktów seksualnych. Wrotami infekcji dla HSV 1 najczęściej są błony śluzowe jamy ustnej, skóra twarzy, a dla HSV 2 - błony śluzowe oraz skóra narządów płciowych i okolicy odbytu. Uważa się, że zakażenie wirusem opryszczki jest drugą, co do częstości chorobą przenoszoną drogą płciową. Zmiany obyczajowości seksualnej wpływają na zacieranie się różnic pomiędzy typami HSV oraz lokalizacją zmian chorobowych.
    Do pierwotnego zakażenia HSV 2 dochodzi przez kontakt płciowy, najczęściej pomiędzy 14. a 29. rokiem życia. Szacuje się, że na świecie ponad 20% kobiet w ciąży jest zakażonych HSV, a u około 2% do zakażenia dochodzi w trakcie ciąży. Obecność typu 2 wirusa opryszczki w śluzie szyjkowym stwierdza się u 1% kobiet ciężarnych.
    Objawy kliniczne związane z wniknięciem wirusów do ustroju występują w okresie od 2 do 12 dni od zakażenia i są to drobne pęcherzyki, wielkości kilku milimetrów, usadowione na podstawie rumieniowej, wykazujące tendencje do grupowania się. Początkowo są one wypełnione treścią surowiczą, następnie ropną i pokrywają się w ciągu kilku dni strupami. Zwykle towarzyszy im lekkie pieczenie lub niewielka bolesność; niekiedy objawy te poprzedzają wystąpienie opryszczki o 2-3 dni. Dodatkowo mogą wystąpić objawy grypopodobne: gorączka, ogólne złe samopoczucie, bóle głowy i mięśni.
    Pierwszy kontakt organizmu z HSV 2 przeważnie przebiega objawowo (70% zakażeń pierwotnych związanych jest z HSV 2, podczas gdy z HSV 1 - 30%). W przebiegu zakażenia pierwotnego objawy utrzymują się dłużej (do 3 tygodni), zajmują większe powierzchnie skóry i błon śluzowych, dolegliwości bólowe są znacznie większe. Towarzyszy im gorączka, zapalenie węzłów chłonnych. Większość ludzi jest zakażona wirusem HSV, przy czym infekcja utrzymuje się w postaci utajonej w ciągu całego życia, a objawy są prowokowane chorobami zakaźnymi i gorączkowymi, mogą też pojawić się na skutek przegrzania lub oziębieniu ciała oraz u kobiet w okresie miesiączki. Nawroty występują zazwyczaj w tych samych miejscach, zwłaszcza na błonach śluzowych jamy ustnej i narządów płciowych. U osób zakażonych opryszczką zwykłą istnieje zwiększone prawdopodobieństwo zakażenia innymi patogenami przenoszonymi drogą płciową, w tym HIV.
     Przebieg zakażeń u kobiet ciężarnych może być cięższy i dłuższy niż u innych chorych. Do zakażenia płodu lub noworodka może dojść wewnątrzmacicznie, okołoporodowo oraz po porodzie. Przezłożyskowa transmisja HSV w okresie do 20. tygodnia ciąży może być przyczyną poronienia (nawet do 25% przypadków). Ponadto infekcja HSV zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego, obumarcia płodu, wystąpienia nieprawidłowości rozwojowych takich jak małoocze, małogłowie, wodogłowie oraz zakażenia dziecka w czasie porodu, które prowadzi do groźnej, uogólnionej infekcji u noworodka. Do zakażenia dochodzi najczęściej podczas porodu drogami natury lub przy przedwczesnym pęknięciu błon płodowych.
    Jeśli zakażenie pierwotne wirusem opryszczki nastąpi przed 32. tygodniem ciąży, prawdopodobieństwo zakażenia płodu ocenia się na 5%, ale wzrasta ono do 50%, jeśli nastąpi tuż przed porodem drogami natury. Przy zakażeniu wtórnym ryzyko infekcji płodu maleje do 8%. Nie opisano charakterystycznego zespołu związanego z wrodzonym zakażeniem HSV, jak to ma miejsce w przypadku innych chorób wirusowych: różyczki czy cytomegalii. Rozpoznanie infekcji opiera się, poza zmianami miejscowymi (rozsiane zmiany pęcherzykowate), na identyfikacji DNA wirusa z zakażonego materiału. Ze względu na wyżej wymienione ryzyko poronienia bądź wystąpienia ciężkich powikłań u dziecka, kobiety zakażone opryszczką w okresie czynnej infekcji powinny unikać współżycia, a szczególnie zachodzenia w ciążę.
    W przypadku wystąpienia infekcji wirusem HSV u partnera kobiety ciężarnej zaleca się zastosowanie leczenia przeciwwirusowego u partnera, a ponadto używanie prezerwatyw lub też całkowitą abstynencję seksualną. Szczególnie ważne jest zabezpieczenie przyszłej matki przed zakażeniem w ostatnich tygodniach ciąży. Jeśli jednak u ciężarnej dojdzie do pierwotnego zakażenia opryszczką, leczenie należy rozpocząć jak najszybciej. Wczesne włączenie terapii przeciwwirusowej hamuje dalszy wysiew zmian skórnych oraz zapobiega występowaniu powikłań. Według najnowszych wytycznych Rady Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego u ciężarnej można zastosować lek przeciwwirusowy: Acyklowir w dawce 5x200 mg doustnie przez 7-10 dni.
    Wystąpienie objawowej opryszczki narządów płciowych u ciężarnej w terminie porodu jest wskazaniem do cięcia cesarskiego. U kobiet, u których występuje nawrotowe zakażenie HSV, lub u których występują zmiany w okolicy innej, niż genitalna, możliwy jest poród drogami natury, jednak zaleca się, aby zmiany spowodowane HSV w okolicach innych niż genitalne były podczas porodu przykryte nieprzepuszczalnym opatrunkiem. Ryzyko zakażenia dziecka w tych przypadkach jest bardzo niskie. Po porodzie należy szczególną uwagę zwrócić na higienę (częste mycie rąk mydłem!), zaleca się też izolację pacjentki. Noworodek matki z opryszczką typu 1 i 2 może być karmiony piersią, niezależnie od tego, czy zakażenie ma charakter pierwotny czy wtórny.

Wojciech Szczęsny
specjalista ginekolog-położnik
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Gąsawie
Pałuki Wkładka Magazynowa nr 306 (32/2008)