Znaczenie badań USG w ciąży

Pozwalają nie tylko określić płeć dziecka
     Znaczenie badań USG w ciąży
     Ultrasonografia umożliwia monitorowanie przebiegu ciąży dostarczając cennych informacji o stanie i rozwoju dziecka. Jest to badanie bezpieczne zarówno dla matki, jak i dla płodu, nieinwazyjne, bezbolesne i niewymagające specjalnego przygotowania.

     W ultrasonografii wykorzystuje się aparat wysyłający fale ultradźwiękowe, co umożliwia obejrzenie wnętrza wielu narządów naszego ciała. Urządzenie do przeprowadzania USG składa się z dwóch części: głowicy (podczas badania trzyma ją lekarz) pełniącej funkcję nadajnika i odbiornika fal ultradźwiękowych oraz aparatu (wygląda jak duży komputer z monitorem) przetwarzającego odebrane sygnały w obraz. Fale ultradźwiękowe docierają do narządów wewnętrznych, które w różny sposób pochłaniają lub odbijają wiązkę ultradźwięków, co po analizie komputerowej odbierane jest jako ciąg ciemniejszych lub jaśniejszych punktów. Zebrane razem na monitorze tworzą zarys badanego narządu. Obecnie badania USG w ciąży wykonywane są rutynowo i dostarczają wielu cennych informacji o stanie dziecka i przebiegu ciąży. Szerokie stosowanie ultrasonografii nasunęło konieczność prowadzenia stałych badań w celu określenia ryzyka związanego ze stosowaniem tej techniki. Liczne badania, w tym wieloletnie obserwacje australijskich naukowców, nie wykazały negatywnego wpływu USG na rozwój płodu. Przy stosowaniu USG proces kawitacji, tj. gwałtownej przemiany fazowej z fazy ciekłej w fazę gazową - tworzenie się drobnych pęcherzyków gazu w tkankach, może wystąpić jedynie w wyjątkowych sytuacjach i może się to tylko zdarzyć przy metodzie dopplerowskiej, dlatego nie zaleca się używania Dopplera przed 13 tygodniem ciąży. Badania USG w ciąży niepowikłanej powinny być wykonywane przynajmniej trzykrotnie. Należy podkreślić, że są to zalecenia minimalne (często pacjentki mylnie interpretują zalecenie twierdząc, że nie wolno wykonywać USG więcej niż 3 razy). W przypadku wątpliwości diagnostycznych w USG ciąży o nieprawidłowym przebiegu bądź ciąży wielopłodowej, ilość wykonywanych badań może być bardzo duża. Aby zapewnić dokładną ocenę budowy i rozwoju płodu oraz wykrycie czynników ryzyka okołoporodowego, należy wykonać badanie USG ciąży w poniższych okresach:
     1. 10-14 tydzień ciąży - ocena ilości pęcherzyków ciążowych, zarodków w jamie macicy; ocena wymiaru serca płodu (FHR), pomiary biometryczne:

     a) CRL (długość ciemieniowo-siedzeniowa płodu - od głowy do siedzenia) mierzona jest od 7 do 13 tygodnia ciąży; wymiar ten bardzo dokładnie określa termin porodu,

     b) BPD (wymiar dwuciemieniowy- szerokość główki), mierzy się go od 10-12 tygodnia ciąży do końca ciąży; ponieważ nie uwzględnia kształtu głowy, jest mniej dokładny w ocenie wieku ciążowego,

     c) HC (obwód główki) mierzy się go od 12-14 tygodnia ciąży; ponieważ uwzględnia kształt głowy jest bardziej dokładny od BPD w ocenie wieku ciążowego,

     d) FL (długość kości udowej) mierzona od 12-14 tygodnia ciąży określa wielkość najdłuższej kości ciała płodu (chociaż do ok. 16 tygodnia ciąży kość ramienna jest dłuższa od udowej) i odzwierciedla tempo wzrostu płodu na długość; przeciętnie jej długość rośnie od 15 mm w 14 tygodniu ciąży do 75 mm w terminie porodu,

     e) AC (obwód brzucha) mierzony od około 12-15 tygodnia ciąży, najbardziej istotny jest pod koniec ciąży, gdyż określa odżywienie płodu - wpływ na ten pomiar ma grubość tkanki tłuszczowej, wielkość wątroby i innych narządów jamy brzusznej, które w przypadku zaburzeń funkcji łożyska są gorzej ukrwione i wolniej rosną,

     f) GSD- średnica pęcherzyka ciążowego,

     g) Ocena anatomii płodu: czaszki, jamy brzusznej, kończyn, kręgosłupa,

     h) Ocena przezierności karkowej (NT) i kości nosowej (NB) podczas USG genetycznego - optymalny czas badania to 11,0-13+6 tydzień ciąży, CRL 45-84 mm.

     Przezierność karku jest to zbiornik płynu na karku płodu pomiędzy skórą a tkankami szyi. Norma wynosi poniżej 3 mm, w niektórych krajach przyjęto normę poniżej 2,5 mm. NT - jest markerem nieprawidłowości genetycznych: zespół Downa 70% wykrywalności, zespół Edwardsa 80% wykrywalności, zespół Patau 80% wykrywalności, zespół Turnera 90% wykrywalności, a także markerem wielu chorób bez podłoża genetycznego, np. wady serca. W wyżej wymienionych zespołach genetycznych markerem jest także brak lub hipoplazja kości nosowej (NB). Młode kobiety (do 35 lat) stanowią 95% rodzących i mimo niskiego ryzyka związanego z wiekiem rodzą one około 80% wszystkich dzieci z zespołem Downa. Badanie USG genetyczne połączone z badaniem nieinwazyjnym - testem Pappa - zwiększa wykrywalność niektórych wad genetycznych, w tym zespołu Downa do 90%.
     2. 18-22 tydzień ciąży - wykrywanie większości wad rozwojowych:
     a) Ocena łożyska (lokalizacja, stopień dojrzałości), pępowiny (ilość naczyń), ocena objętości płynu owodniowego (AFI).

     b) USG genetyczne w wybranych grupach kobiet ciężarnych ( w kierunku zespołu Downa, Edwardsa, Patau i innych chorób genetycznych); ocena grubości fałdu potylicznego, długości kości ramiennej, wymiaru przednio-tylnego miedniczki nerkowej, kształtu i długość kości nosowej, małżowiny usznej, szerokości nosa, echogenności jelita. Jeżeli ryzyko choroby płodu obliczone o te parametry jest podwyższone, kobiecie ciężarnej proponuje się dodatkowe badanie, np. amniopunkcję, która prawie w 100% wyklucza lub potwierdza aberrację chromosomową płodu. W tym okresie ciąży można wykonać badanie echokardiograficzne płodu (tzw. echo serca), w którym lekarz ocenia szczegółowo budowę i funkcję serca i układu krążenia płodu. Badanie to wykonujemy przy podejrzeniu wady serca po rutynowym badaniu USG.

     c) Ocena szyjki macicy przy pomocy głowicy dopochwowej (długość szyjki macicy, kształt ujścia wewnętrznego). Ma to duże znaczenie w ocenianiu wydolności szyjki macicy w chwili badania, jak również w prognozowaniu zagrożenia porodem przedwczesnym.

     d) Ocena płci płodu. Kiedy można to zrobić po raz pierwszy, zależy od: położenia dziecka, wieku ciążowego, jakości obrazu USG (jakość aparatu USG) doświadczenia badającego, grubości powłok brzusznych badanej. Około 16-18 tygodnia ciąży w większości przypadków można ocenić płeć prawie wszystkich płodów. Często, zwłaszcza jeżeli chodzi o płeć męską, udaje się to już w 13-14 tygodniu ciąży. Duży nacisk kładzie się na ocenę serca płodu (położenie serca, wielkość, czterojamowość, rytm, odejście dużych naczyń serca). Często wykrycie wady serca nakazuje konieczność odbycia porodu w ośrodku klinicznym (gotowość kardiochirurgiczna). Wady serca występują z częstością około 1% żywo urodzonych noworodków, co  oznacza, że są to najczęściej występujące wady płodu. Przy pomocy USG można wykryć około 90% dużych wad serca. W przypadku, kiedy obraz serca jest nieprawidłowy lub podejrzany, ciężarna musi zostać skierowana na badanie kardiologiczne płodu do specjalistycznego ośrodka.
     3. 28-32 tydzień ciąży: ocena rozwoju płodu, wczesne wykrywanie zaburzeń wzrostu i innych czynników ryzyka okołoporodowego.
     4. 36-40 tydzień ciąży: położenie, wielkość i rozwój płodu. Ocena przepływów krwi w wybranych naczyniach (Doppler): naczynia pępowinowe, przewód żylny, tętnice maciczne. Badanie to nie jest standardowo wykonywane, a zalecane do monitorowania ciąży wysokiego ryzyka (wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu, nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą).
     Obrazowanie USG jest niezbędną częścią większości diagnostycznych i leczniczych zabiegów wykonywanych podczas ciąży. Pobranie materiału od płodu do badań genetycznych odbywa się pod kontrolą obrazu USG, umożliwiającego wybór najbezpieczniejszego miejsca wkłucia. Pod kontrolą USG można również wykonać pewne zabiegi wewnątrzmaciczne, mające na celu leczenie płodu. Mogą one polegać na nakłuciu nieprawidłowych przestrzeni wypełnionych płynem, na założeniu cewników lub, rzadziej, na podaniu leków. Bardzo często pierwsze USG wykonujemy u ciężarnej przed 11 tygodniem ciąży - zazwyczaj w 7 tygodniu ciąży - potwierdzające obecność żywej, wewnątrzmacicznej ciąży. W pierwszym trymestrze ciąży za pomocą badania USG można rozpoznać różne postacie choroby trofoblastycznej (zaśniad groniasty), ciąży pozamacicznej (właściwie ekotopowej, czyli nieprawidłowo zagnieżdzonej). Wiele innych nieprawidłowości można rozpoznać u płodu dopiero po 11 tygodniu ciąży, dlatego zasadniczo niecelowe jest wykonanie badań USG pomiędzy 7 a 11 tygodniem ciąży po stwierdzeniu prawidłowego obrazu zarodka około 6-7 t. ciąży. Już od około 4,5 tygodnia ciąży możliwe jest uwidocznienie pęcherzyka ciążowego, a od 5 tygodnia pęcherzyka żółtkowego. Pęcherzyk ciążowy to wypełniona płynem przestrzeń, zawierająca płód, jamę owodni i pozazarodkową jamę ciała. Pęcherzyk żółtkowy to mała przestrzeń, podobna do balonika, będąca pozostałością po naszych przodkach, składających jaja. Jego nieprawidłowa budowa może być wczesnym objawem nieprawidłowego rozwoju płodu lub struktur jaja płodowego. Zarodek jest widoczny i można zmierzyć jego wielkość od około 5,5 tygodnia ciąży. W przypadku krwawienia we wczesnej ciąży trzeba sprawdzić, czy bije serce zarodka, co jest możliwe od 5-6 tygodnia ciąży (CRL powyżej 6 mm). Jeżeli serce bije, to pomimo krwawienia rokowanie jest dobre i około 89% zarodków kontynuuje rozwój. Serce płodu rozpoczyna swoją pracę z wolną prędkością, około 90 uderzeń na minutę i przyspiesza do około 165 uderzeń na minutę w 9-10 tygodniu ciąży, a następnie powoli zwalnia do prędkości 140 uderzeń na minutę. Wzrost organizmu w okresie płodowym jest bardzo intensywny, dlatego substancje odżywcze muszą być dostarczane do komórek w dużej ilości, co gwarantuje szybką pracę serca. Niekiedy stwierdzamy obecność struktur jaja płodowego bez obecności zarodka, co nazywamy pustym jajem płodowym. Często zdarza się, że do jajeczkowania dochodzi w innym momencie, niż można byłoby się spodziewać na podstawie daty ostatniej miesiączki, nawet jeżeli kobieta regularnie miesiączkuje. Dlatego wyniki badania USG we wczesnej ciąży, przy podejrzeniu nieprawidłowego rozwoju zarodka, należy interpretować ostrożnie. Często na przykład zdarza się, że widoczny jest pęcherzyk ciążowy bez echa zarodka, bo pacjentka zaszła w ciążę później i dopiero przy kolejnym badaniu USG pojawia się zarys zarodka z bijącym sercem.

Wojciech Szczęsny
specjalista ginekolog-położnik
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Gąsawie
Pałuki nr 899 (18/2009)